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23/05/2017 Medicina

Laudo Médico: como fazer corretamente

O laudo médico é um documento oficial que informa sobre o estado de saúde de um paciente. Pode ter diversos fins, entre eles ser usado na perícia do INSS.

Laudo Médico: como fazer corretamente

Ao contrário do atestado, que consiste em uma informação simples e por escrito de um fato médico e suas consequências, um laudo médico é um relatório mais detalhado do quadro clínico do paciente e sua evolução. É um direito do paciente obter seu laudo médico e este pode ter as seguintes finalidades:

  • Notificar sobre a evolução de um paciente que foi submetido a uma cirurgia ou que sofreu um acidente. Em geral, é entregue e lido aos familiares mais próximos para colocá-los a par da situação de saúde do paciente.
  • Para informar a imprensa e o público em geral sobre o estado de saúde de uma personalidade.
  • Para solicitar algum atendimento especializado ou específico. É o caso do Exame Nacional do Ensino Médio (Enem), que a partir deste ano vai exigir laudo médico para atendimentos especializados para fazer a prova, como pessoas com autismo, baixa visão ou alguma deficiência física.
  • Para processos jurídicos, como obtenção de guarda de filhos.
  • E, provavelmente o motivo pelo qual o laudo médico é mais solicitado, para levar na perícia da Previdência Social para obter algum tipo de benefício, seja o afastamento do trabalho ou a aposentadoria por invalidez.

Que cuidados ter ao fazer um laudo médico

Para a elaboração de um laudo médico, é essencial que o médico tenha o prontuário do paciente atualizado. Ele é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados prestados ao paciente. O prontuário é constituído por:

  • Ficha clínica, com as seções: identificação, anamnese (entrevista feita com o paciente para entender as queixas, os antecedentes e o histórico da doença), o exame físico, a hipótese de diagnóstico e o plano de tratamento.
  • Exames complementares, como radiografias ou ultrassonografias.
  • A ficha de evolução clínica.
  • A ficha de prescrição médica.
  • O quadro TPR (temperatura, pulso e respiração).
  • E o resumo de alta ou óbito.

O preenchimento do prontuário é obrigação do médico, com exceção aos hospitais de ensino, nos quais estudantes de medicina podem fazê-lo sob orientação de professores ou staff do local. É ele o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho Federal ou Regional de Medicina solicitam aos hospitais e médicos em casos de denúncias por mal atendimento ou imperícia, imprudência ou negligência.

 

O que não pode faltar em um laudo médico?

Com o prontuário do paciente em mãos, fazer um laudo médico correto fica mais simples. É essencial que ele tenha os itens a seguir:

  • O diagnóstico do paciente, com o código internacional da doença CID-10.
  • Os resultados dos exames complementares.
  • A conduta terapêutica, ou seja, qual a medicação ou o tratamento que está sendo utilizado.
  • O prognóstico, ou a evolução clínica do quadro.
  • As consequências à saúde do paciente.
  • O tempo estimado de repouso para a sua recuperação (especialmente se o laudo for solicitado para ser levado à perícia da Previdência Social).
  • E, finalmente, tudo deve ser escrito de maneira legível e de forma a ser compreendida por leigos.

 

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